昏迷病人的护理.ppt

昏迷病人的护理v定义 昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。Glasgow评分 8分 昏迷 3分 深昏迷 v根据觉醒状态、意识内容及躯体运动丧失的病程演变和脑功能受损的程度与广度的不同，临床上通常将昏迷分为4个阶段。v 浅昏迷v 中度昏迷v 深昏迷v 脑死亡v1.浅昏迷 临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态，语言丧失，自发性运动罕见，对外界的各种刺激及内在的需要，完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快，但不能回答问题或执行简单的命令。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，眼脑反射亦可存在。生命体征一般无明显改变。大小便潴留或失禁。v2.中度昏迷 病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失，对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直)。大小便潴留或失禁。v深昏迷 自发性动作完全消失、肌肉松弛、对外界刺激均无任何反应，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射及腱反射均消失，呼吸不规则，血压下降。即各种反应和反射都消失。病理征继续存在或消失，可有生命体征的改变。大小便失禁，偶可潴留。v4.脑死亡 表现为无反应性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔扩大固定，脑干反射消失，并伴有体温、血压下降。脑血管造影不显影等。此时即使心跳仍在维持，但全脑功能永不恢复，一定时间内心跳也终将停止。v护理要点：v1 密切观察生命体征，病情变化：包括昏迷过程、昏迷程度、有无脑膜刺激征，颅压升高等阳性体征的表现。观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。每12小时进行一次Glasgow评分，及时记录病情变化，必要时缩短评分及观察时间间隔，以便及时发现病情变化通知医生。v 2 保持呼吸道通畅：病人肩下垫高，使颈部伸展，应准备好吸痰器、吸氧用具等。无人工气道的病人必要时放置口咽通气管，以便于清除呼吸道分泌物及防止舌后坠的发生；有气管插管和气管切开的病人，护理同人工气道护理常规。v 3 体位及肢体护理：病人绝对卧床、平卧位、头转向一侧以免呕吐物误入气管。翻身采用低幅度、操作轻柔、使肌肉处于松弛状态，以免肢体肌关节挛缩，以利功能恢复。无特殊体位要求的的病人，床头抬高3045，定时翻身，扣背，体位引流，防止发生肺部感染及误吸。v 4 注意营养及维持水、电解质平衡：应鼻饲富有营养的流质，每次200ml为宜，不超过200ml，间隔时间不少于2h,每日6-8次，注意鼻饲护理。4小时冲洗一次胃管并回抽，观察有无返流及潴留。长期鼻饲者应每日进行口腔护理，每周更换一次胃管，下次置入胃管时最好经鼻另一侧插入。v 5 认真做好口腔护理：每日口腔护理两次，必要时用双氧水或1%4%碳酸氢钠冲洗；防止因吞咽反射差、分泌物聚积引起感染；粘膜破溃处可涂溃疡膏；口唇干裂有痂皮者涂石蜡油；张口呼吸者致呼吸道感染，应将消毒纱布沾湿温水盖在口鼻上。牙齿松动者应用线系住，线头在口腔外妥善放置，预防牙齿脱落而发生意外。v 6 眼睛护理：眼角有分泌物时应用热毛巾或1-2%温硼酸液泡的脱脂棉擦净。眼睛闭合不全者应每日用生理盐水洗眼一次，并遵医嘱途抗生素眼膏，再用消毒凡士林纱条覆盖加以保护或者用线将眼睛缝合。v 7 皮肤护理：昏迷病人不能自己转动体位，最易发生褥疮，应定时翻身、按摩，每两个小时一次。保持皮肤的清洁干燥，有大小便失禁、呕吐及出汗等应及时擦洗干净，不可让病人直接卧于橡胶及塑料床单上，应保持床铺清洁干燥、平整、无碎屑，被褥应随湿随换。使用的便盆不可脱瓷，盆边要垫上布垫。已有褥疮可用0.5%洗必泰擦拭，保持创面干燥，可局部照射紫外线等。v8 泌尿系护理：长期尿失禁者酌情留置导尿管。定期更换，可选用抗逆流引流袋，一周更换一次，清醒后及时拔除；或者用假性导尿，诱导自主排尿，应保持会阴部清洁、干燥，防止尿路感染和褥疮发生。v 9 大便护理：昏迷病人出现便意时往往不安的表情和姿势，可试用大便器；便秘三天以上的病人应及时通知医师处理，以防因用力排便，引起颅内压增高；大便失禁，应注意肛门及会阴部卫生，可涂保护性润滑油。v10 安全护理：避免坠床，不可强力按压肢体，以免骨折。躁动的病患应予以适当的约束，避免碰伤，抽搐患者用牙垫将上下牙齿隔开，避免舌咬伤。应用冰袋冰毯降温或热水袋保暖时，避免发生冻伤或烫伤。v11 功能锻炼：昏迷病人由于不能自主活动，长期卧床，可引起肢体肌肉萎缩，大小关节僵直。应早期进行四肢活动，按摩，各关节要保持屈位、伸位交替放置，下垫软枕。如平卧时四肢伸直顺位，脚下垫软枕，使双足与身体垂直，侧卧位时上肢及下肢呈屈曲位，垫软枕保持屈位，双足自由放置，保持各肢体处于功能位，采用丁字鞋防止足下垂。