胃十二指肠溃疡穿孔讲课.ppt

第三节第三节 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔解解 剖剖 概概 要要胃与周围脏器的关系胃与周围脏器的关系溃疡病 因 和 发 病 机 制1、幽门螺旋杆菌；2、病理性高胃酸分泌；3、非甾体类抗炎药与 胃粘膜屏障损害；4、其它致病因素。泌尿素酶泌尿素酶蛋白酶蛋白酶磷脂酶磷脂酶过氧化物酶过氧化物酶病病 因因 和和 发发 病病 机机 制制1、幽门螺旋杆菌；、幽门螺旋杆菌；2、病理性高胃酸分泌；、病理性高胃酸分泌；3、非甾体类抗炎药与、非甾体类抗炎药与 胃粘膜屏障损害；胃粘膜屏障损害；4、其它致病因素。、其它致病因素。粘液粘液-碳酸氢盐碳酸氢盐上皮细胞紧密连接上皮细胞紧密连接胃粘膜血流胃粘膜血流病病 因因 和和 发发 病病 机机 制制1、幽门螺旋杆菌；、幽门螺旋杆菌；2、病理性高胃酸分泌；、病理性高胃酸分泌；3、非甾体类抗炎药与、非甾体类抗炎药与 胃粘膜屏障损害；胃粘膜屏障损害；4、其它致病因素。、其它致病因素。遗传、遗传、吸烟、吸烟、心理压力、心理压力、咖啡因等。咖啡因等。胃 溃 疡胃溃疡临床特点：（1）腹痛节律性不明显；（2）餐后即痛；（3）进食不缓解；（4）压痛点于剑突与脐连线中点偏左；（5）5恶变。十 二 指 肠 溃 疡 临床特点：（1）周期性；（2）节律性；（3）抗酸药止痛；（4）进食后缓解；（5）饥饿痛和夜间痛；（6）压痛点位在脐部偏右上方。病病 因因 和和 病病 理理穿穿 孔孔化学性腹膜炎化学性腹膜炎细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎特点：特点：1处，多为处，多为幽门附近的胃或幽门附近的胃或十 二 指 肠十 二 指 肠前前壁壁6 68h8h病原菌以病原菌以大肠杆菌大肠杆菌为多见为多见胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔病因病理病因病理穿孔穿孔酸、碱性肠内容物腹腔腹腔化学性化学性腹膜炎腹膜炎休休克克35h后刺激症状可减轻812h后细菌性腹膜炎弥漫性弥漫性腹膜炎腹膜炎诊诊 断断1、病史和诱因：、病史和诱因：2、症、症 状：状：4、辅助检查：、辅助检查：3、体格检查：、体格检查：胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 病史；病史；常有暴食、进刺常有暴食、进刺激性食物等诱因激性食物等诱因夜间空腹夜间空腹/饱食后，饱食后，急性、突发上腹急性、突发上腹难难以忍受以忍受刀割样剧痛，刀割样剧痛，很快波及全腹；很快波及全腹；仰卧位，仰卧位，不愿不愿改改 变体位变体位腹膜刺激征、腹膜刺激征、板状板状腹、肠鸣音消失、腹、肠鸣音消失、肝浊音界减小肝浊音界减小a.X线腹部平片：线腹部平片：80膈膈 下游离气体。下游离气体。b.血常规：白细胞增高。血常规：白细胞增高。c.腹穿：可有胆汁、或食腹穿：可有胆汁、或食 物残渣。物残渣。看到了吗？诊断性腹腔穿刺术示意图X线线钡钡餐餐透透视视|胃胃溃溃疡疡胃溃疡穿孔大体病理标本取自日本南江堂 外科学修订第二版鉴鉴 别别 诊诊 断断急性胰腺炎急性阑尾炎注注意意注注意意注注意意注注意意注注意意注注意意注注意意注注意意注注意意急性胆囊炎鉴鉴 别别 诊诊 断断急性胆囊炎急性胆囊炎相同点相同点 右上腹绞痛，向右右上腹绞痛，向右肩部放射。右上腹肩部放射。右上腹压痛、反跳痛。压痛、反跳痛。不同点不同点 Murphy征阳性，征阳性，可触及胆囊。无可触及胆囊。无气腹征。气腹征。B超。超。鉴鉴 别别 诊诊 断断急性胰腺炎急性胰腺炎相同点相同点 突然发生的上腹部剧突然发生的上腹部剧烈疼痛，烈疼痛，伴有呕吐伴有呕吐 也有早期腹膜刺激征也有早期腹膜刺激征 不同点不同点 急性胰腺炎发病较缓，急性胰腺炎发病较缓，疼痛偏于左上腹疼痛偏于左上腹，可向背部放射可向背部放射 病前常有高脂肪暴餐病前常有高脂肪暴餐史，无气腹征史，无气腹征 CT、B超所见超所见鉴鉴 别别 诊诊 断断急性阑尾炎急性阑尾炎相同相同 胃十二指肠穿孔时，胃十二指肠穿孔时，内容物可沿升结肠旁内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，与阑沟流到右下腹，与阑尾炎类似。尾炎类似。不同点不同点 阑尾炎症状较轻，阑尾炎症状较轻，局限于右下腹，逐局限于右下腹，逐渐加重，无休克及渐加重，无休克及气腹征气腹征鉴鉴 别别 诊诊 断断治 疗 1、非手术治疗：（1）适应症：症状轻、一般情况好的 单纯性空腹穿孔。（2）方法：胃肠减压；补液；营养支 持；抑酸；抗炎6-8h 不见好转，手术。胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗治疗方法治疗方法l第一期（穿孔期）第一期（穿孔期）l第二期（闭孔期）第二期（闭孔期）l第三期（康复期）第三期（康复期）非手术治疗非手术治疗禁食禁食胃肠减压胃肠减压半卧位半卧位输液输液防治感染防治感染穿刺抽液穿刺抽液胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗治疗方法治疗方法l第一期（穿孔期）第一期（穿孔期）l第二期（闭孔期）第二期（闭孔期）l第三期（康复期）第三期（康复期）非手术治疗非手术治疗流质饮食流质饮食输液输液针刺针刺胃及十二指肠溃疡急性穿孔胃及十二指肠溃疡急性穿孔治疗治疗治疗方法治疗方法l第一期（穿孔期）第一期（穿孔期）l第二期（闭空期）第二期（闭空期）l第三期（康复期）第三期（康复期）非手术治疗非手术治疗中西医中西医治疗治疗溃疡病溃疡病2、手术治疗：（1）单纯穿孔修补术：（2）彻底溃疡手术：治 疗优点优点：简便易行、：简便易行、时间短、时间短、危险性小。危险性小。缺点：缺点：2/3病人病人 5年内再次手术。年内再次手术。优点：优点：一次解决溃疡和穿孔一次解决溃疡和穿孔缺点：缺点：操作复杂、危险度高操作复杂、危险度高技术及设备技术及设备单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术 （2）彻底溃疡手术：）彻底溃疡手术：胃大部切除术；胃大部切除术；穿孔修补术穿孔修补术+高选迷；高选迷；选迷选迷+胃窦切除术。胃窦切除术。治治 疗疗胃大部切除术胃大部切除术优点优点：一次手术同时解决了穿孔和溃：一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，免除以后再次手术疡两个问题，免除以后再次手术缺点缺点：操作复杂、危险性大，需要一：操作复杂、危险性大，需要一定的设备和条件定的设备和条件如何选择：如何选择：治治 疗疗毕 式手术毕 式手术胃大部切除胃大部切除高选择性迷走神经切断高选择性迷走神经切断迷走神经干切断术迷走神经干切断迷走神经干切断选择性迷走神经切断选择性迷走神经切断 加胃窦切除加胃窦切除幽门成形幽门成形胃空肠胃空肠 吻合吻合Roux-en-Y病病 例例 讨讨 论论某男，某男，45岁，胃溃疡病史岁，胃溃疡病史8年。年。3小时前晚饭后突然觉小时前晚饭后突然觉得上腹部疼痛，伴有呕吐，不敢活动。得上腹部疼痛，伴有呕吐，不敢活动。入院查体：急性病容，面色苍白，入院查体：急性病容，面色苍白，WBC12000/ml，全，全腹压痛、肌紧张，压痛以上腹为重。有移动性浊音，腹压痛、肌紧张，压痛以上腹为重。有移动性浊音，肠鸣音消失。立位肠鸣音消失。立位X线腹部平片显示膈下有游离气体。线腹部平片显示膈下有游离气体。1、诊断什么疾病？、诊断什么疾病？2、诊断依据是什么？、诊断依据是什么？