耐药结核病.ppt
单耐药单耐药(mono-resistance):结核病结核病人感染的结核杆菌体外被证实对一种一人感染的结核杆菌体外被证实对一种一线抗结核药物耐药线抗结核药物耐药多耐药多耐药(poly-resistance):结核病结核病人感染的结核杆菌体外被证实对不包括人感染的结核杆菌体外被证实对不包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药抗结核药物耐药耐多药耐多药(multi-drug resistance):结核病人感染的结核杆菌体外被证实至结核病人感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药少对异烟肼、利福平耐药初治患者初治患者中，中，MDR-TB是是2.9%复复治治患者患者中，中，MDR-TB是是15.3%所有患者中，所有患者中，MDR-TB是是5.3%耐药与既往治疗密切相关，任意耐药的比例可能耐药与既往治疗密切相关，任意耐药的比例可能要高出未治疗病人要高出未治疗病人4倍，倍，MDR-TB可能要高出可能要高出10倍。倍。全球每年新出现全球每年新出现30-60万万MDR-TB患患者，其中者，其中 24%在中国在中国 化疗方案不合理化疗方案不合理药物联合不合理、不恰当药物联合不合理、不恰当用药剂量不足用药剂量不足疗程不足或间断用药疗程不足或间断用药对失败和复发的病人欠分析对失败和复发的病人欠分析对患者的治疗缺乏管理或管理不善对患者的治疗缺乏管理或管理不善抗结核药物供应不足，种类不全或质量不佳抗结核药物供应不足，种类不全或质量不佳患者经济困难患者经济困难抗结核药抗结核药物研制及药物更新周期的缓慢物研制及药物更新周期的缓慢标准化治疗：使用有代表性的、病人分类明确的耐药监测标准化治疗：使用有代表性的、病人分类明确的耐药监测资料设计治疗方案。同一组或同一类的病人使用同一方案资料设计治疗方案。同一组或同一类的病人使用同一方案标准化治疗标准化治疗+个体化治疗：治疗初始，某一组的所有病人个体化治疗：治疗初始，某一组的所有病人使用根据有代表性的耐药监测资料所设计的相同方案。得使用根据有代表性的耐药监测资料所设计的相同方案。得到药敏试验结果后再调整方案到药敏试验结果后再调整方案经验性治疗经验性治疗+个体化治疗个体化治疗：每一方案都根据病人的治：每一方案都根据病人的治疗史进行个体化的设计，当得到药敏结果后再作调整。疗史进行个体化的设计，当得到药敏结果后再作调整。药物剂量应根据体重而定药物剂量应根据体重而定注射剂至少使用注射剂至少使用6个月个月治疗疗程应为痰涂片和培养阴转后治疗疗程应为痰涂片和培养阴转后18个月个月治疗全程使用治疗全程使用DOT,每次服药后均在每次服药后均在治疗卡上签字。治疗卡上签字。如实验室可靠，尽量用药敏结果指导如实验室可靠，尽量用药敏结果指导治疗治疗吡嗪酰胺尽量全程使用。吡嗪酰胺尽量全程使用。多数多数MDR-TB病人伴有肺部慢性炎症，理论病人伴有肺部慢性炎症，理论上可产生利于吡嗪酰胺发挥作用的酸性环境上可产生利于吡嗪酰胺发挥作用的酸性环境MDR-TB的早期诊断和及时治疗是取得良好的早期诊断和及时治疗是取得良好疗效的重要因素。疗效的重要因素。1 使用使用4种疗效确定或可能有效的药物种疗效确定或可能有效的药物2不使用交叉耐药的药物：不使用交叉耐药的药物：A 所有利福类药物所有利福类药物B氟喹诺酮类具有可变的交叉耐药，低代耐药，氟喹诺酮类具有可变的交叉耐药，低代耐药，高代有效高代有效 C 卡那和丁卡完全交叉卡那和丁卡完全交叉3 排除对病人不安全的药物排除对病人不安全的药物A 已知严重过敏或不耐受已知严重过敏或不耐受 B 有严重副作用有严重副作用 C 药物的质量不明药物的质量不明4 根据功效，选用高效的药物根据功效，选用高效的药物5 药物不良反应的预防、检测药物不良反应的预防、检测和处理和处理1.氟喹诺酮类：具有较好的药氟喹诺酮类：具有较好的药效学、药代动力学特征。效学、药代动力学特征。常用氧氟沙星、左氧氟沙星、常用氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、莫昔沙星等。司帕沙星、莫昔沙星等。作用机制：抑制作用机制：抑制DNA螺旋酶（拓扑异构酶）螺旋酶（拓扑异构酶）的的A亚单位，该酶是细菌亚单位，该酶是细菌DNA复制的基础复制的基础组织渗透性强，分布广泛。组织渗透性强，分布广泛。杀菌，抑菌作用维持时间长。杀菌，抑菌作用维持时间长。与其他抗结核药物无交叉耐药。与其他抗结核药物无交叉耐药。不良反应不良反应:神经系统神经系统,过敏和光敏过敏和光敏,肝肾损害肝肾损害,骨关节损骨关节损害（肌肉或肌腱的疼痛。肿胀或撕裂样疼痛，关节痛）害（肌肉或肌腱的疼痛。肿胀或撕裂样疼痛，关节痛）注意：避免日光，禁止非甾体消炎药同用，儿童、有注意：避免日光，禁止非甾体消炎药同用，儿童、有精神病、癫痫禁用精神病、癫痫禁用Q-T间期延长禁用间期延长禁用抗结核活性仅有抑菌作用抗结核活性仅有抑菌作用与与EMB、OFLX联合应用，增强杀菌作用联合应用，增强杀菌作用价格昂贵价格昂贵复治和耐药复治和耐药阿米卡星、卷曲霉素及环丝氨酸阿米卡星、卷曲霉素及环丝氨酸大环内脂类：对结核杆菌特别对耐药菌具有大环内脂类：对结核杆菌特别对耐药菌具有较好的抗菌作用，与较好的抗菌作用，与INH，EMB，RFP联合联合应用有协同作用应用有协同作用,目前主要用于非结核分枝杆目前主要用于非结核分枝杆菌的治疗。克拉霉素、阿奇霉素和红霉素。菌的治疗。克拉霉素、阿奇霉素和红霉素。氯苯吩嗪：对结核菌具有良好的活性，氯苯吩嗪：对结核菌具有良好的活性，对耐药菌有较好疗效。对耐药菌有较好疗效。羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素-棒酸（棒酸（Augmentin）：）：安美汀、特美汀等安美汀、特美汀等硫利达嗪：巨噬细胞浓度高。硫利达嗪：巨噬细胞浓度高。
