重症肌无力疾病查房幻灯片.ppt
L/O/G/O重症肌无力疾病查房重症肌无力疾病查房神经神经-肌肉接头处肌肉接头处(Neuromuscular junction)(Neuromuscular junction)定位定位发生传递障碍的发生传递障碍的 (transmission disfunction)(transmission disfunction)获得性获得性(acquired)(acquired)自身免疫病自身免疫病 (Autoimmune disease)(Autoimmune disease)定性定性概概 述述神经肌肉接头神经肌肉接头概概 述述临床特征临床特征部分部分&全身骨骼肌易疲劳全身骨骼肌易疲劳,呈波动性呈波动性 肌无力特点肌无力特点:活动后加重活动后加重,休息和胆碱酯酶抑制剂休息和胆碱酯酶抑制剂 治治疗后减轻疗后减轻,晨轻暮重晨轻暮重v 由由T细胞介导，通过细胞介导，通过B细胞分泌乙酰胆碱受体细胞分泌乙酰胆碱受体（AchR）抗体，并在补体的参与下，与突触后膜）抗体，并在补体的参与下，与突触后膜的的AchR产生免疫应答，破坏了大量的产生免疫应答，破坏了大量的AchR，不能，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递障碍，产生足够的终板电位，导致突触后膜传递障碍，而产生而产生MG。病因病因&发病机制发病机制乙酰胆碱的代谢乙酰胆碱的代谢胆碱胆碱胆碱乙酰胆碱乙酰化酶化酶ATP结合型乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱酯酶胆碱酯酶神经冲动神经冲动胆碱胆碱乙酸乙酸乙酰乙酰辅酶辅酶A乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行.当兴奋传导到运动神经末梢时当兴奋传导到运动神经末梢时,乙酰胆碱的释放乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性乙酰胆碱受体的量和敏感性.病因&发病机制直接封闭抗体直接封闭抗体直接封闭抗体直接封闭抗体正常正常MG病因病因&发病机制发病机制正常正常MG抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药病因&发病机制v肌纤维：肌纤维：不明显，无特异性，有时有肌纤维凝固、坏不明显，无特异性，有时有肌纤维凝固、坏死、肿胀。可见死、肿胀。可见“淋巴溢淋巴溢”,慢性病变可见肌萎缩。慢性病变可见肌萎缩。v神经肌肉接头神经肌肉接头:明显，突触间隙加宽，突触后膜皱褶丧失或明显，突触间隙加宽，突触后膜皱褶丧失或减少。在残余的突触皱褶中，用免疫化学方法可减少。在残余的突触皱褶中，用免疫化学方法可证实有抗体和免疫复合物存在，证实有抗体和免疫复合物存在，AchRAchR明显减少。明显减少。v胸腺胸腺:80%MG 80%MG有胸腺淋巴滤泡增生，有胸腺淋巴滤泡增生，10-20%10-20%合并胸腺合并胸腺瘤，以淋巴细胞增生为主。瘤，以淋巴细胞增生为主。病理病理v 人群发病率人群发病率820/10820/10万万,南方较高南方较高v 患病率约患病率约50/1050/10万万v 20402040岁常见岁常见,40,40岁女性患病率为男性岁女性患病率为男性2323倍，中年以上倍，中年以上发病者以男性居多发病者以男性居多v 胸腺瘤胸腺瘤:5060:5060岁岁MGMG患者多见，患者多见，v 1010岁以下患者占岁以下患者占MGMG患者的患者的10%10%，家族性病例少见，家族性病例少见 临床表现临床表现流行病学流行病学发病年龄发病年龄任何年龄，出生后数个月至任何年龄，出生后数个月至70807080岁，岁，但有但有两个年龄高峰期两个年龄高峰期：20402040岁岁常见常见,40,90%90%的病例眼外肌麻痹的病例眼外肌麻痹平滑肌平滑肌&膀胱括约肌一膀胱括约肌一般不受累般不受累2.2.受累肌肉的分布：受累肌肉的分布：斑片状斑片状，受累肌无力不符合任一神经受累肌无力不符合任一神经 神经根神经根&中枢中枢神经系统病变分布神经系统病变分布皱纹减少皱纹减少,表情困难表情困难,闭眼闭眼&示齿无力示齿无力连续咀嚼困难连续咀嚼困难,进食经常中断进食经常中断转颈、抬头困难转颈、抬头困难2.受累肌肉及表现受累肌肉及表现面肌受累面肌受累咀嚼肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累延髓肌受累颈肌受累颈肌受累饮水呛饮水呛,吞咽困难吞咽困难,声音嘶哑声音嘶哑&鼻音鼻音临床表现临床表现严重时受累肌肉严重时受累肌肉临床表现临床表现四肢肌肉四肢肌肉心肌心肌呼吸肌、膈肌呼吸肌、膈肌蹲起无力，上楼困难蹲起无力，上楼困难猝死猝死咳嗽无力、呼吸困难，吸入性肺炎咳嗽无力、呼吸困难，吸入性肺炎而致死而致死临床表现临床表现4受累肌易疲劳疲劳试验阳性受累肌易疲劳疲劳试验阳性3.临床检查临床检查上睑疲劳试验上睑疲劳试验:持续向上凝视持续向上凝视2min,上睑下垂可加重上睑下垂可加重,短暂休短暂休息后肌力改善息后肌力改善4进展性病例受累肌可轻度肌萎缩进展性病例受累肌可轻度肌萎缩,感觉正常感觉正常,通常通常 无反射改变无反射改变 受累肌肉斑片状受累肌肉斑片状，受累肌无力不符合任一神经受累肌无力不符合任一神经神经根神经根&中中枢神经系统病变分布枢神经系统病变分布4.4.起病隐匿，病程波动起病隐匿，病程波动 做为一个自身免疫病，做为一个自身免疫病，MGMG并不是一个进行性进展的疾病。并不是一个进行性进展的疾病。v 全身型，通常在数周或数月内表现出全身的症状。全身型，通常在数周或数月内表现出全身的症状。v 眼肌型患者，如发病眼肌型患者，如发病2 2年内症状仍局限于眼肌，则很少转化为年内症状仍局限于眼肌，则很少转化为全身型。全身型。v 少数病例自发性缓解，多数出现在发病的前少数病例自发性缓解，多数出现在发病的前2 2年内，因此，前年内，因此，前2 2年对症状的观察和治疗是十分重要的。年对症状的观察和治疗是十分重要的。v 多数病例迁延数年至数十年。多数病例迁延数年至数十年。临床表现临床表现5.5.胆碱酯酶抑制剂治疗有效胆碱酯酶抑制剂治疗有效新斯的明实验、滕喜龙实验阳性新斯的明实验、滕喜龙实验阳性 临床分型临床分型v成年肌无力：成年肌无力：OssermanOsserman分型分型.v 型：单纯眼肌型型：单纯眼肌型（1520）预后好v 型：轻度全身型；型：轻度全身型；a a型不伴有延髓肌麻痹型不伴有延髓肌麻痹（30）b b型伴有延髓肌麻痹型伴有延髓肌麻痹（25）v 型：急性重症型型：急性重症型（15）死亡率高 首发症状出现后数周内发展到所有骨骼肌首发症状出现后数周内发展到所有骨骼肌v 型：迟发重症型型：迟发重症型（10）预后差 2 2年内由年内由、aa、bb型发展而来，症状同型发展而来，症状同型，常合并型，常合并 胸腺瘤胸腺瘤v 型：肌无力伴肌萎缩型。型：肌无力伴肌萎缩型。临床表现临床表现v 儿童型肌无力：儿童型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主。以单纯眼外肌麻痹为主。a 新生儿型新生儿型 b 先天性肌无力先天性肌无力v 少年型肌无力：少年型肌无力：14-1814-18岁之间发病，岁之间发病，以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难，全身肌无力较儿以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难，全身肌无力较儿 童型多见。童型多见。v(4)(4)药源性药源性MGMG：可发生在用青霉胺治疗肝豆状核变性、类风湿性关节可发生在用青霉胺治疗肝豆状核变性、类风湿性关节炎和硬皮病的患者。炎和硬皮病的患者。临床症状和临床症状和AChRAChRAbAb滴度与成人型滴度与成人型MGMG相似，相似，停药后症状消失。停药后症状消失。临床表现临床表现v重症肌无力危象：重症肌无力危象：指呼吸肌受累时出现咳嗽无力，甚至呼吸困难，需用指呼吸肌受累时出现咳嗽无力，甚至呼吸困难，需用呼吸机辅助通气，是重症肌无力的危重状态。发生率呼吸机辅助通气，是重症肌无力的危重状态。发生率10%10%，病死率病死率15.4%-50%15.4%-50%。呼吸道感染、手术、精神紧张、全身性疾病、系统性呼吸道感染、手术、精神紧张、全身性疾病、系统性疾病可诱发。疾病可诱发。v重症肌无力危象包括重症肌无力危象包括 肌无力危象肌无力危象:(Myasthenic crisis)胆碱能危象胆碱能危象:(Cholinergic crisis)(Cholinergic crisis)反拗性危象反拗性危象:(Irritabillitic crisis)临床表现临床表现重症肌无力危象分型及特点重症肌无力危象分型及特点 v 肌无力危象肌无力危象 胆碱能危象胆碱能危象 反拗性危象反拗性危象 v v 概概 念念 ChEI不足不足 ChEI过量过量 ChEI不敏感不敏感 v 瞳瞳 孔孔 大大 少少 正常或偏大正常或偏大 v 出出 汗汗 少少 多多 多少不定多少不定v 流流 涎涎 无无 多多 少少v 腹痛、腹泻腹痛、腹泻 无无 明显明显 无无v 肌肉抽动或跳动肌肉抽动或跳动 无无 常见常见 无无v 对抗胆碱酯酶药物对抗胆碱酯酶药物 良好良好 加重加重 不定不定 临床表现临床表现诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断、确定是否重症肌无力确定是否重症肌无力、有无重症肌无力的合并症有无重症肌无力的合并症、与其他肌无力现象鉴别与其他肌无力现象鉴别v 诊断要点诊断要点v 1 1、活动后加重、休息后减轻、活动后加重、休息后减轻(晨轻暮重晨轻暮重)的骨骼肌无力。的骨骼肌无力。v 2 2、疲劳试验及药理学实验疲劳试验及药理学实验阳性。阳性。v 3 3、电生理检查：低频重复电刺激波幅衰减；单纤维肌电图、电生理检查：低频重复电刺激波幅衰减；单纤维肌电图（SFEMGSFEMG）抖颤）抖颤(jitter)(jitter)明显增宽。明显增宽。v 4 4、血清、血清AChRAChRAbAb滴度滴度增高。增高。v 5 5、神经肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平、神经肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。v 6 6、胸腺的影像学检查：、胸腺的影像学检查：MGMG病人可伴胸腺病变，如胸腺肿瘤病人可伴胸腺病变，如胸腺肿瘤或胸腺增生等。或胸腺增生等。诊断诊断1.疲劳试验疲劳试验(Jolly试验试验)+重复活动后受累肌肉重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重肌无力明显加重诊断诊断上睑疲劳实验：上睑疲劳实验：令病人持续睁眼向上方注视，记录诱发令病人持续睁眼向上方注视，记录诱发 出眼睑下垂的时间（秒）。睁闭眼次数。出眼睑下垂的时间（秒）。睁闭眼次数。上肢疲劳实验：上肢疲劳实验：两臂侧平举，记录诱发出上肢疲劳的时两臂侧平举，记录诱发出上肢疲劳的时间（秒）。间（秒）。下肢疲劳实验下肢疲劳实验:病人取仰卧位病人取仰卧位,双下肢同时屈髋、屈膝双下肢同时屈髋、屈膝各各9090，记录诱发出下肢疲劳的时间（秒）。蹲起次数。，记录诱发出下肢疲劳的时间（秒）。蹲起次数。面肌功能评分、呼吸肌功能评分、咀嚼及吞咽功能评分面肌功能评分、呼吸肌功能评分、咀嚼及吞咽功能评分 新斯的明新斯的明12mg肌注肌注,20min 肌力改善约持续肌力改善约持续2h,为为(+)新斯的明新斯的明(neostigmine)试验试验注射前注射前注射后注射后阿托品阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎肌注可拮抗流涎增多、腹泻增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样恶心等毒蕈碱样反应反应2.抗胆碱酯酶药物试验抗胆碱酯酶药物试验诊断诊断 腾喜龙腾喜龙10mg+注射用水稀释至注射用水稀释至1ml,i.v注射注射 2mg,如可耐受如可耐受30s内内i.v注射注射8mg 30s内肌力改善内肌力改善,持续约持续约5min为为(+)抗胆碱酯酶药物试验抗胆碱酯酶药物试验腾喜龙腾喜龙(tensilon)试验试验诊断诊断药理学试验的注意事项药理学试验的注意事项 餐后2小时行此试验。有支气管哮喘和心律紊乱者慎用。服用胆碱酯酶抑制剂者，应在服药2小时后行此实验。晚期、严重病例，可因神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体破坏过重而致实验结果阴性。W 约约80%的全身型的全身型MG患者低频（患者低频（3Hz5Hz）重复电刺激）重复电刺激出现波幅递减出现波幅递减10%以上或者高频（以上或者高频（10Hz）递减）递减30%以上以上。眼肌型阳性率低眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断故正常不能排除诊断3.1重复神经电刺激检查重复神经电刺激检查低频波幅递
