门诊病历与处方书写规范.ppt

一、门（急）诊病历书写基本要求一、门（急）诊病历书写基本要求 封面内容及格式封面内容及格式医医 疗疗 机机 构构 名名 疗疗 门门 诊诊 病病 历历 妥善保存妥善保存 就诊必备就诊必备 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 工作单位或住址工作单位或住址 编号编号NO.*医医 疗疗 机机 构构 名名 称称 门门(急急)诊诊 病病 历历 姓名姓名 性别性别 出生年月出生年月 民民 族族 婚婚 否否 工作单位（住址）：工作单位（住址）：职业：职业：药物过敏史：药物过敏史：科别：科别：门（急）诊时间：门（急）诊时间：年年 月月 日日 时时 分（急诊）分（急诊）主诉：主诉：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：既往史既往史：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：辅助检查结果：辅助检查结果：初步诊断：初步诊断：治疗意见：治疗意见：医师签名医师签名:共共页页 第第1页页首页内容说明首页内容说明 *为了便于病历书写，根据为了便于病历书写，根据病历书写基本规范病历书写基本规范制制定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结在抢救结束后束后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分书写时应注意区分记录时间与抢救时间。记录时间与抢救时间。*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如项目、检查编号（如CTCT、病理检查）、结果、有无报告单、病理检查）、结果、有无报告单等。等。*初步诊断意见：初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用符号，尽量避免用“待查待查”、“待诊待诊”字样。字样。*治疗意见：治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊应注明是否需复诊及复诊要求。要求。*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。方可生效。*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊。所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊。*复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用避免用“病情同前病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。复诊后，尽可能作出明确诊断。费别 自费 公费 保险 其他 急急 诊诊 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称急诊处方笺急诊处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断断 门诊号门诊号/住院号住院号：R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费:元元 角角 分分 费别 自费 公费 保险 其他 麻麻 、精精 一一 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称麻醉、第一类精神药品处方笺麻醉、第一类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：患者身份证号 代办人姓名 代办人身份证号 R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费:元元 角角 分分 费别 自费 公费 保险 其他 精精 二二 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称第二类精神药品处方笺第二类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当当 日日 有有 效效 医 师 年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费:元元 角角 分分 费别 自费 公费 保险 其他 普普 通通 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称处处 方方 笺笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费:元元 角角 分分 费别 自费 公费 保险 其他 儿儿 科科 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称儿科处方笺儿科处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费:元元 角角 分分 医疗证编号 普普 通通 处方/ID号：XXXXXX 机构名称机构名称医保处方笺医保处方笺（正/副联）姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号：工作单位 R 当当 日日 有有 效效 医 师 （签章）年 月 日 审核审核 调配调配 核对核对 发药发药 药费药费:元元 角角 分分