骨质疏松诊疗策略与药物应用.ppt

骨质疏松诊疗策略与药物应用骨质疏松诊疗策略与药物应用主要内容主要内容1.骨质疏松概述2.骨质疏松流行病学3.骨质疏松诊断及骨折风险评估4.药物治疗主要内容主要内容1.骨质疏松概述2.骨质疏松流行病学3.骨质疏松诊断及骨折风险评估4.药物治疗骨质疏松症骨质疏松症 骨质脆性增加骨质脆性增加易易 于于 骨骨 折折全身骨骼代谢性疾病全身骨骼代谢性疾病骨量减少骨量减少骨微结构破坏骨微结构破坏骨质疏松症分类骨质疏松症分类骨质疏松症：骨质疏松症：原发性原发性-I型型 绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症-型型 老年性骨质疏松症老年性骨质疏松症 继发性继发性 内分泌代谢疾病内分泌代谢疾病 全身性疾病全身性疾病原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症I 型型 绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症 -发生于绝经后女性发生于绝经后女性 骨转换率增高，高转换型骨转换率增高，高转换型 型型 老年性骨质疏松症老年性骨质疏松症-退行性变化退行性变化 多见于多见于60岁以上老年人岁以上老年人 女性的发病率为男性的女性的发病率为男性的2倍以上倍以上继发性骨质疏松常见病因继发性骨质疏松常见病因 易导致骨质疏松的常见内分泌疾病易导致骨质疏松的常见内分泌疾病:甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症库欣综合征库欣综合征性腺功能减退症性腺功能减退症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症垂体泌乳素瘤垂体泌乳素瘤糖尿病糖尿病腺垂体功能减退症腺垂体功能减退症临床诊疗指南 骨质疏松和骨矿盐疾病分册 中华医学会发病机制发病机制骨转换的趋势：骨转换的趋势：1.年龄年龄，骨代谢转换率，骨代谢转换率-骨矿密度骨矿密度（bone mineral density，BMD）老年因素老年因素雌激素缺乏雌激素缺乏2.骨微结构发生变化骨微结构发生变化-骨小梁骨小梁-脆性增加脆性增加-自发性压缩性骨折自发性压缩性骨折-横断性骨折横断性骨折n骨痛骨痛骨质疏松最常见症状，可影响患者日常生活n骨折骨折骨质疏松最严重的后果，是老年人致残、致死的重要原因之一好发部位为椎体、股骨上端、桡骨远端、踝关节等在扭转身体、持物、开窗等室内日常活动中即可发生骨折再发生率高n生活质量降低生活质量降低影响生活质量的主要因素有疼痛、畸形和功能受限n死亡率高死亡率高老年人髋部骨折1年后死亡率较同年龄、同性别而无髋部骨折者高1520n住院和医疗保健费用高昂住院和医疗保健费用高昂Cooper,1997髋部骨折发生一年后：髋部骨折发生一年后：30%40%80%不能不能独立行走独立行走永久残疾永久残疾20%死亡死亡 不能完成不能完成至少一项日常活动至少一项日常活动患者患者(%)20%对侧髋部对侧髋部骨折骨折 骨松性髋部骨折的严重危害性骨松性髋部骨折的严重危害性激素对骨代谢的影响激素对骨代谢的影响 雌激素雌激素 甲状旁腺素甲状旁腺素 活性维生素活性维生素 D 降钙素降钙素 甲状腺素甲状腺素 糖皮质激素糖皮质激素骨质疏松病理基础雌激素雌激素细胞因子细胞因子IL-1和和IL-6对骨吸收有重要刺激作用。对骨吸收有重要刺激作用。雌激素在体内可以降低这两种细胞因子的合成速雌激素在体内可以降低这两种细胞因子的合成速度，从而抑制骨吸收，防止骨量丢失。度，从而抑制骨吸收，防止骨量丢失。雌激素可作用于成骨细胞上具有转录活性的雌激雌激素可作用于成骨细胞上具有转录活性的雌激素受体引起细胞表达素受体引起细胞表达OPG甲状旁腺素甲状旁腺素使成骨细胞数量减少，破骨细胞的数量增加，活使成骨细胞数量减少，破骨细胞的数量增加，活性增强。从而促进了骨的吸收和溶解性增强。从而促进了骨的吸收和溶解促进肾分泌的促进肾分泌的1羟化酶的活性，使羟化酶的活性，使1,25(OH)2D3生成增多生成增多间接促进肠钙吸收，因为间接促进肠钙吸收，因为1,25(OH)2D3生成增多生成增多活性维生素活性维生素D 对骨骼的作用是双向的，既能促进骨吸收，又能促对骨骼的作用是双向的，既能促进骨吸收，又能促进骨形成。进骨形成。老年人，老年人，1,25(OH)2D3的低下和抵抗会引起的低下和抵抗会引起1,25(OH)2D3对分泌的正常抑制，导致继发性甲旁对分泌的正常抑制，导致继发性甲旁亢和骨质吸收增加亢和骨质吸收增加降钙素降钙素降钙素在体内和体外均可抑制骨中矿物盐进入血内降钙素在体内和体外均可抑制骨中矿物盐进入血内降钙素可直接作用于破骨细胞，明显减少破骨细胞降钙素可直接作用于破骨细胞，明显减少破骨细胞活跃的皱褶缘活跃的皱褶缘,从而减少骨吸收从而减少骨吸收甲状腺素甲状腺素骨吸收和骨形成均需要甲状腺素的参与骨吸收和骨形成均需要甲状腺素的参与甲状腺素可以促进骨转换甲状腺素可以促进骨转换甲状腺素缺少，骨吸收减少；甲状腺素过多，骨吸甲状腺素缺少，骨吸收减少；甲状腺素过多，骨吸收及形成均增加，但对骨吸收作用更大收及形成均增加，但对骨吸收作用更大糖皮质激素糖皮质激素可抑制前体细胞转化为破骨细胞可抑制前体细胞转化为破骨细胞体内糖皮质激素过多可刺激骨吸收，抑制肠钙吸收，体内糖皮质激素过多可刺激骨吸收，抑制肠钙吸收，增加尿钙排泄，促使增加尿钙排泄，促使PTH分泌及骨吸收增加分泌及骨吸收增加糖皮质激素过多或缺乏均导致骨生长障碍糖皮质激素过多或缺乏均导致骨生长障碍主要内容主要内容1.骨质疏松概述2.骨质疏松流行病学3.骨质疏松诊断及骨折风险评估4.药物治疗lIOFIOF统计：全球统计：全球2 2亿骨质疏松症患者，其中亿骨质疏松症患者，其中80%80%为绝经后女为绝经后女性性l美国、欧洲和日本共计美国、欧洲和日本共计75007500万患者万患者l20052005年统计，中国年统计，中国4040岁以上人群，原发性骨质疏松总患病岁以上人群，原发性骨质疏松总患病率为率为12.4%,12.4%,其中男性其中男性8.5%,8.5%,女性女性15.7%15.7%骨质疏松症发病率：骨质疏松症发病率：刘华章等.原发性骨质疏松流行病学的研究进展.医学临床研究.2005,10;(22)：14741476http:/www.nof.org/professionals/WHO_Osteoporosis_Summary.pdfDALYs=disability-adjusted life years.WHO.WHO Scientific Group on the Assessment of Osteoporosis at Primary Health Care Level:Summary Meeting Report.Brussels,Belgium,2004.Available at:http:/www.nof.org/professionals/WHO_Osteoporosis_Summary.pdfParkinsonismOvarian cancerProstate cancerHip fractureStomach cancerRheumatoid arthritisBreast cancerHypertensionOsteoporotic fractureColon and rectal cancerCirrhosis of liverLung cancerDiabetes mellitusChronic obstructive pulmonary disease0 1000 2000 3000 4000 5000 6000DALYs(thousand)帕金森卵巢癌前列腺癌髋部骨折髋部骨折胃癌类风湿性关节炎乳癌高血压骨质疏松骨折骨质疏松骨折结肠癌肝硬化肺癌糖尿病慢性阻塞性肺疾病世界人口老龄化趋势世界人口老龄化趋势到到2050年，全球年，全球65岁以上人口由目前的岁以上人口由目前的3.23亿增亿增至至15亿亿2000年统计，中国老龄人口占全球年统计，中国老龄人口占全球1/4至至2050年，中国老龄人口占总人口年，中国老龄人口占总人口31%http:/www.nof.org/professionals/WHO_Osteoporosis_Summary.pdf我国骨质疏松流行趋势严峻我国骨质疏松流行趋势严峻骨质疏松患病率15.2%161.8%214.6%2男性骨质疏松发病率（60岁）女性骨质疏松发病率（60岁）最常见的疾病最常见的疾病.2个妇女中有个妇女中有1个个 未诊断未诊断.75%未诊断，是可预防的未诊断，是可预防的 可治疗的疾病可治疗的疾病.如果能够发现如果能够发现IOFS Vision.未诊断未诊断未治疗未治疗77%诊断诊断/未治疗未治疗14%诊断诊断/治疗治疗9%没有骨质疏松性骨折的世界没有骨质疏松性骨折的世界IOF：国际骨质疏松基金会 http:/www.nof.org/professionals/WHO_Osteoporosis_Summary.pdf主要内容主要内容1.骨质疏松概述2.骨质疏松流行病学3.骨质疏松诊断及骨折风险评估4.药物治疗骨质疏松症和骨质疏松性骨骨折的风险评估法骨质疏松症和骨质疏松性骨骨折的风险评估法1.危险因素危险因素2.可能减少骨量的药物可能减少骨量的药物主要危险因素主要危险因素骨折史骨折史脆性骨折家族史脆性骨折家族史体重过轻体重过轻目前吸烟目前吸烟口服类固醇治疗口服类固醇治疗3个月以上个月以上其他其他视力受损视力受损绝经早期（绝经早期（-1 SD-1骨量低下-2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨质疏松症BMD 2.5SD-2.5严重骨质疏松症骨质疏松症+骨折目前男性也采用该标准目前男性也采用该标准骨密度测量对象骨密度测量对象必须测量：必须测量：所有所有65岁以上妇女（不论有无危险因素）岁以上妇女（不论有无危险因素）年轻的绝经后妇女，有一个或一个以上危险因素年轻的绝经后妇女，有一个或一个以上危险因素 骨折的绝经后妇女（以确诊有无骨质疏松症，并骨折的绝经后妇女（以确诊有无骨质疏松症，并确定疾病的严重程度）确定疾病的严重程度）其他骨折风险评估方法其他骨折风险评估方法骨转换指标检测骨转换指标检测脊柱骨折检测（脊柱骨折检测（VFA）WHO骨折风险运算法则（骨折风险运算法则（FRAX）血清学检测项目分类 骨转换评价指标 骨形成标志物 骨再吸收的标志物 骨转换的标志物 与骨转化有关的激素 25-羟基维生素D3 主要内容主要内容1.骨质疏松概述2.骨质疏松流行病学3.骨质疏松诊断及骨折风险评估4.药物治疗对一般人群的建议对一般人群的建议1.摄入足够的钙和维生素摄入足够的钙和维生素D每天摄入钙每天摄入钙1200mg维生素维生素D400-800国际单位国际单位2.定期负重锻炼定期负重锻炼3.预防跌倒预防跌倒4.避免吸烟和过量饮酒避免吸烟和过量饮酒Ca+骨骨 量量骨骨 量量骨骨 量量假如您只服用钙或维生素假如您只服用钙或维生素再多的钙也会流失！再多的钙也会流失！钙剂补充可能增加心血管风险钙剂补充可能增加心血管风险研究发现补充研究发现补充1g钙剂后钙剂后3小时血浆钙水平高于对照组小时血浆钙水平高于对照组为什么钙剂补充会增加心血管事件为什么钙剂补充会增加心血管事件 颈动脉斑块增厚颈动脉斑块增厚 动脉钙化动脉钙化临床建议临床建议 每日补充钙剂每日补充钙剂1g 食物来源钙剂最佳食物来源钙剂最佳 如果降低骨折发生率是治疗目的，需使用有确切降低骨折如果降低骨折发生率是治疗目的，需使用有确切降低骨折 风险的药物风险的药物 中华医学会第五次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议会议摘要药物治疗药物治疗药物治疗指征药物治疗指征1.T值值 -2.5（没有危险因素）（没有危险因素）2.T值值 -1.5（有一个或一个以上危险因素）（有一个或一个以上危险因素）3.有椎骨骨折或髋部骨折史有椎骨骨折或髋部骨折史治疗药物治疗药物降钙素降钙素(如：密盖息）如：密盖息）双膦酸盐（如：密固达）双膦酸盐（如：密固达）雌激素和（或）激素治疗雌激素和（或）激素治疗PTH雷洛昔芬雷洛昔芬3817CYSCYSPRONHH32个氨基酸组成的多肽个氨基酸组成的多肽在所有降钙素中鲑鱼降钙素的生物活性最高，在所有降钙素中鲑鱼降钙素的生物活性最高，是人降钙素的是人降钙素的40-50倍倍密盖息为