2024高尿酸血症5级阶梯治疗更新.docx
2024高尿酸血症5级阶梯治疗更新近期，关于高尿酸血症合并心血管高风险患者诊断和治疗的专家共识：2023年更新版发布于期刊CLlNlCALCARDIoLOGY。该共识是继2018年版、2021年版之后的再度更新，由来自波兰和意大利的多位心血管方面的专家共同制订。本次共识提出了高尿酸血症的5级阶梯管理，涉及多学科的参与、全面的患者教育、个体化的治疗策略以及持续监测。小编对该部分内容进行了编译，与各位读者分享，希望为您的诊疗工作提供些许帮助。一、要点总结1 .患病率和疾病意识：高尿酸血症影响了至少20%的患者，其患病率仍在继续上升；高尿酸血症患者应接受全面的教育，了解影响高尿酸血症的环境因素和药理因素以及相关合并症和心血管危险因素；并对生活方式进行调整，饮食调整，必要时减肥，一直坚持治疗；2 .尿酸管理：患者和医疗人士,特别是初级保健医生、心脏科医生和肾病科医生，应共同努力，使患者血清尿酸(SUA)水平始终低于6mgdL;对于心血管风险增加的患者，SUA应在5mgdL以下；3 .初始治疗的选择：别喋吟醇是降尿酸治疗的主要选择，参考别噱吟醇产品特性摘要(SmPC),推荐的起始剂量为轻度患者每天100至200mg,中度患者每天300至600mg,重度患者每天700至900mg;4 .谨慎使用非布司他：出于对非布司他潜在心脏风险的担忧，建议心血管高风险患者谨慎使用非布他司；5 .个体化剂量和监漏：有必要对黄嗯吟氧化醐抑制剂（XOl）剂量进行调整，以达到SUA目标水平，达标后建议每年进行两次SUA监测，确保患者维持适当的SUA水平；6 .联合治疗：在XOI耐受性差或目标SUA水平仍无法达到的情况下，应考虑将别喋吟醇与排尿酸药、LeSinUrad或非布司他联合治疗；钠.葡萄糖转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在治疗高尿酸血症中的发挥的作用越来越大，但仍需进一步研究。二、高尿酸血症5级阶梯管理（图1）图1高尿酸血症的5级阶梯管理注：CV一心血管；SUA血清尿酸Step1:评估血清尿酸水平和尿酸-肾小球流过率（GFR）比值欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会的专家建议将测检测SUA浓度作为心脏病或高血压患者筛查的一部分。血清尿酸（sUA）的理想目标值应该是6mgdL（360molL）。对于心血管风险增加的患者包括至少有以下两种情况：高血压、糖尿病、血脂异常、近期卒中、心肌梗死或慢性肾脏病（CKD）,建议SUA低于5mgdL0在肾脏疾病患者中，评估尿酸与GFR比值可以帮助医务人员了解患者的肾脏尿酸排泄情况，监测肾脏健康状况，并在管理肾脏疾病进展方面做出明智选择。Step2:评估现有医疗条件和正在进行的治疗，停止使用影响血清尿酸水平的药物对于尿酸升高的个体，需要进行适当干预，包括积极处理合并的风险因素以及间接影响尿酸水平的药物。首选行动方案是有效处理影响SUA水平的因素（如图2所示）。在临床实践中，特别是在涉及到表1中的药物时，需权衡利弊，做出切合实际的管理调整，使得潜在的利大于弊。组建跨学科小组、准确评估UA升高的重要性势在必行。Chronic Iddney disease图2影响血清尿酸(SUA)水平的合并症表1在治疗高尿酸血症期间需特别注意的药物MedicationDrugclassPotentialmechanismLoopdiuretics,thiazidediureticsandthiazide-likediureticsDiureticsInteractionwithrenaluratetransportersLow-doseASANSAIDActingasanexchangesubstratetofacilitateuratereabsorptionNiacin(nicotinicacid)VitaminBgroupDecreasesurinaryexcretionofUACyclosporineImmunosuppressantIncreaseofproximalUAreabsorption,decreaseinglomerularfiltrationratesecondarytoafferentarteriolarvasoconstrictionTacrolimusImmunosuppressantNotknownLevodopaAntiparkinsonianNotknownEthambutolAnti-tuberculardrugsReductioninthefractionalexcretionofUAPyrazinamideAnti-tuberculardrugsCausingthereabsorptionofuratefromtheluminalsideintotubularcells;interfereswith0AT2andOAT10CytotoxicchemotherapyChemotherapyMassivedisruptionoftumorcells注：ASA,乙酰水杨酸；NSAID,非图体抗炎药；UA,尿酸Step3:改变患者生活方式改变生活方式最重要的内容包括:A遵循营养均衡的饮食方案，控制摄入富含喋吟的食物；A强调水合作用-确保摄入足够的水；A限制饮酒-减少酒精摄入，特别是啤酒和烈性酒；A体重管理-通过适当的饮食和运动保持健康的体重；减少糖的摄入量尽量减少高果糖玉米糖浆和含糖食品；适量蛋白质-选择瘦肉蛋白并适量摄入；A建议摄取咖啡、乳制品、樱桃和抗坏血酸。Step4：初始治疗选择XOI,调整剂量使血清尿酸水平达标别喋吟醇，分类为XOI,建议作为ULT的主要选择。如别噱吟醇产品特性摘要(SmPC)中所述，建议的起始剂量范围为轻度病例每天100至200mg,中度病例每天300至600mg,重症病例每天700至900mgo剂量应逐步调整，以达到目标SUA水平。对于晚期CKD患者，或许可以考虑低于100mg/天的剂量或者每次服用100mg,服药间隔超过1天。在特定情况下，若检测设备可及，应微调XOI剂量以确保血浆氧喋吟醇浓度保持在100molL(15.2mgL)以下。当透析患者使用别噱吟醇时，建议在透析后立即使用300-40Omg剂量，隔天停用额外剂量。Step5：血清尿酸水平达标后应继续治疗，坚持一年两次的血清尿酸水平评估。在特殊情况下，考虑联合治疗别嚓吟醇经别喋吟醇治疗后，只有40%的高尿酸血症患者成功达到了目标SUA水平。如果难以达到SUA目标，则应在监督下逐渐增加剂量，最大可达900mg别嚓吟醇，或改用苯滨马龙治疗。除外eGFR低于30mLmin的患者。可以考虑采用苯滨马龙联合别噂吟醇进行治疗。然而，增加剂量需要谨慎，避免对别喋吟醇不耐受的患者产生不良反应。另外一种XoI,非布司他，亦可考虑。ASGLT2i抑制剂减少SUA的确切机制尚不清楚，但大多数研究人员认为，这是通过增加尿中UA的排泄来降低SUAo尿UA排泄也与尿葡萄糖排泄和SGLT2i浓度呈正相关。2型糖尿病患者接受TofoglifIOZirl治疗后，SUA在4周后达到最低点，之后趋于稳定。ALesinurad1.eSinUrad是一种肾转运蛋白URATl和OAT4的口服选择性抑制剂。通过阻碍UA的重吸收以增加肾脏UA的排泄，导致UA水平降低。当患者未能达到治疗目标时，Lesinurad（推荐剂量为每日200mg）可与XolS联用，有助于增加XOI的疗效（与单药治疗相比），避免增加XOl至最大剂量。在达到SUA目标后,应一直维持降尿酸治疗剂量,并每年进行两次SUA水平评估。参考文献：BorghiC,Domienik-KarlowiczJ,TykarskiA,etal.Expertconsensusforthediagnosisandtreatmentofpatientswithhyperuricemiaandhighcardiovascularrisk:2023update.CardiolJ.2024;31(1):1-14.doi:10.5603/cj.98254.
