强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单模板.docx

强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单模板适用对象：第TKj强直性脊柱炎后凸畸形0>i0:H0.I）行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月一日出院日期：年一月日标准住院日W16天时间住院第1天住院第2天住院第3天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查检验单完成必要的相关科室会诊上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录完善术前检查项目收集检查检验结果并评估病情请相关科室会诊上级医师查房，术前评估和决定手术方案完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 ESR、CRP、AS0、RF、HLA-B27 感染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图、肺功能、 站立位全脊柱正侧位像、颈椎正侧位片 根据病情：全脊柱CT及三维重建、MRK肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验 镇痛等对症处理 呼吸功能锻炼长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱： 明日在全麻下行脊柱后凸矫形、内固定、植骨融合 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药 一次性导尿包术中用 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱 必要时术中带激素主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估观察心肺功能、劳动耐力观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理指导呼吸功能锻炼做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜病情变异记录无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1-4天（手术日）住院第5天（术后第1日）住院第6天（术后第2日）主要诊疗工作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 观察下肢运动、感觉 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼 指导患者坐起（根据病情）重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱: 今日在全麻下行后凸矫形+内固定+植骨融合术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（必要时） 止吐、止痛等对症处理（必要时） 急查血常规 输血（根据病情需要）长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱： 复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 镇痛等对症处理长期医嗝： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 抗菌药物 其他特殊医嘱 术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药，拔引流管 拔尿管（根据病情） 止痛等对症处理主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导正确的翻身及坐起方法病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名Rrf-fol住院第7天住院第8天住院第9T6天HJI0J（术后第3日）（术后第4日）（术后第572日）上级医师查房上级医师查房上级医师查房，进行手术住院医师完成病程记录住院医师完成病程记录及伤口评估，确定有无手伤口换药（必要时）伤口换药（必要时）术并发症和切口愈合不良主指导患者功能锻炼指导患者功能锻炼情况，确定畸形矫正情况，要复查术后全脊柱X片（根指导正确使用支具明确是否出院诊据患者情况）出院前复查ESR、CRP疗定做术后支具（必要时）完成出院志、病案首页、工出院诊断证明书等病历作向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：骨科术后护理常规骨科术后护理常规出院带药二级护理二级护理日后拆线换药（根据饮食饮食伤口愈合情况，预约伤口重抗菌药物：如体温正常，抗菌药物：如体温正常，伤换药及必要时拆线时间）伤情况良好，无明显红肿情况良好，无明显红肿时可3个月后门诊复查点时可以停止抗菌药物治以停止抗菌药物治疗不适随诊疗其他特殊医嘱继续强直性脊柱炎治疗医其他特殊医嘱临时医嘱：临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要嘱复查血尿常规、生化（必时）要时）补液（必要时）补液（必要时）换药（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理止痛等对症处理主要观察患者病情变化观察患者病情变化指导患者办理出院手续护理术后心理与生活护理指导患者功能锻炼出院宣教工作指导患者功能锻炼术后心理和生活护理口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：1.1.1.病情变异记录2.2.2.护士签名医师签名