6.护理文书书写规范.docx

6.护理文书书写规范1护理文书书写规范（2014年）一、总则护理文书书写规范（2014年）一、总则1.达到客观、真实、精确、刚好、完整。2 .文字工整、字迹清晰、表述精确、语句通顺、签全名。3 .一份病历用同一种蓝黑墨水书写。4 .无资质护士，不得单独执行医嘱及书写护理病历、交班报告。5 .医嘱单谁执行谁签名。61 .达到客观、真实、精确、刚好、完整。62 文字工整、字迹清晰、表述精确、语句通顺、签全名。63 一份病历用同一种蓝黑墨水书写。64 无资质护士，不得单独执行医嘱及书写护理病历、交班报告。65 .医嘱单谁执行谁签名。66 .电子病历不允许手写修改。67 住院患者首次护理评估单在入院4小时内完成。68 护理记录单随时动态记录病情改变及护理措施。69 护理记录单翻页时，增加项目应续填，以便视察。完成。70 护理记录单随时动态记录病情改变及护理措施。71 护理记录单翻页时，增加项目应续填，以便视察。各种管道起先运用、停止起先运用、停止有记录、每班均有视察记录。（留置针、氧管每班有视察可不记录，但肯定要记录起先、停止时间。留置针、氧管每班有视察可不记录，但肯定要记录起先、停止时间。）皮肤状况不能写同上字样。72 .手术护理记录单于手术结束后立刻完成。I1.医嘱记24小时总尿量时，干脆记录在体温单上，记24小时尿量时，则分次记录在护理记录单上，总量记录在体温单上。12 .凡ICU转出的病历均应做好出入量总结记录。13 .转科及接送手术、介入术、血液透析患者时，执行10.手术护理记录单于手术结束后立刻完成。I1.医嘱记24小时总尿量时，干脆记录在体温单上，记24小时尿量时，则分次记录在护理记录单上，总量记录在体温单上。14 .凡ICU转出的病历均应做好出入量总结记录。15 .转科及接送手术、介入术、血液透析患者时，执行双签名制。16 .O14 .特别视察记录：心电、血压、血氧饱和度等，每小时记录数值（或遵医嘱时间）有异样刚好报告医生并具体记录在其他栏内。15 .护士长查房要求：数值（或遵医嘱时间）有异样刚好报告医生并具体记录在其他栏内。16 .护士长查房要求:告病危及大手术后患者，执行48小时内查房和病危患者每周查房一次并冠签。17 .中医辨证分型与医疗病历同步，突出辨证施护内容，护士长指导签名。18 .住院患者首次护理评估单/中医住院患者首次护理评估单填写：（1）国家级、省级重点专科的优势病种书写（皮肤科、消化科、神内、肾内、心内、针灸科、中医科、康复科、耳鼻喉、内分泌）：中医住院患者首次护理评估单+优势病种辨证施护记录单+出院评估及康复指导单。（2）其他科室的优势病种书写：