病史采集题附答案.docx

病史采集要点分析呼吸系统2支气管扩张2肺癌3肺结核3肺脓肿？4心血管系统4心绞痛4心衰？5高血压头痛？颈椎病？5阵发性室上性心动过速6深静脉血栓6消化系统7内痔出血7直肠癌7结肠癌8溃疡病出血9肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血9幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发）10胃癌11胆囊结石11肠梗阻12急性阑尾炎12溃疡病穿孔13急性胰腺炎14梗阻性黄疸（胰头癌）14梗阻性黄疸15胆总管结石并发感染16急性阑尾炎16消化性溃疡急性穿孔17肝炎17肝炎？18内痔出血18胃癌？18消化性溃疡并发上消化道出血？19食管癌？19直肠癌？20胆道感染？20腹部闭合性损伤，肝破裂，失血性休克？20泌尿系统21肾癌21急性肾小球肾炎合并急性肾衰竭？21右肾结石？22内分泌系统22甲状腺功能亢进22糖尿病？23运动系统23左膝骨关节炎23右膝化脓性关节炎24类风湿关节炎？25神经、精神25急性脑出血25女性生殖26异位妊娠26儿科27风湿热？27其他27CO中毒27气胸？28呼吸系统支气管扩张简要病史：女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰一周要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：支气管扩张（右中下叶病变）问诊要点：（总分15分）一、问诊内容（10分）（一）、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）咯血特征、量、次数、颜色2分诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛伴随症状。2分脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系2分是否伴有贫血、营养不良、杵状指、以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分2、诊疗经过（3分）主要抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况1分影像学诊断情况（胸部X片，支气管造影一支扩部位、范围、性状，支气管镜检查-咯血来源等1分既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况1分（二）、相关病史（3分）药物过敏史1分结核史、哮喘史、肺源性心脏病史2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点-0.5分（二）没有围绕病情询问-05分（三）问诊语言不恰当-0.5分（四）暗示性问诊-0.5分肺癌简要病史：男性，58岁，间断痰中带血点伴干咳1个月，要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟诊断：疾病：左上肺癌（病理证实：鳞癌）问诊要点：（总分15分）一、问诊内容（10分）（一）、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（7分）血痰特征？量多少？2分是否伴有刺激性咳嗽、脓痰、气促、胸痛、发烧2分是否伴有声音嘶哑、头痛、上肢肩背腰等疼痛、肝区疼痛、吞咽困难2分是否伴有食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分2、诊疗经过（3分）抗生素或抗结核治疗情况，痰细胞检查情况，支气管镜检查情况2分影像学诊断情况，主要为胸部X片和CTl分（二）、相关病史（3分）吸烟史，职业史，石棉、放射性接触史2分药物过敏史1分二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点0.5分（二）没有围绕病情询问0.5分（三）问诊语言不恰当-0.5分（四）暗示性问诊0.5分肺结核简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案：请核对您的答案，并根据以下内容给自己打分：（一）现病史的采集：共10分1.发病诱因：受凉、季节关系等等。（1分）2 .咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。（2分）3 .发热的特点，体温多少度？发热的热型？有无寒战？（2分）4 .伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。（2分）5 .发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分）6 .诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）（二）相关病史：共3分1.药物过敏史。（1分）2.与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。（2分）（三）问诊技巧得分：1 .能围绕病情询问。（1分）2 .条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰。（1分）肺脓肿？简要病史：女性，24岁，间断性咯血，伴有脓臭痰5天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案：请核对您的答案，并根据以下内容给自己打分：（"）现病史的采集：共10分1 .发病诱因：受凉等因素。（1分）2 .咯血特征、量、次数、颜色。（2分）3 .脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系。（2分）4 .伴随症状，是否伴有贫血、营养不良、杵状指。（2分）5 .发病以来的一般情况：睡眠饮食情况，大小便情况等。（1分）6 .诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查：影像学诊断情况和检验结果。抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情，应用过何种治疗及效果。（2分）（二）相关病史：共3分1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）2.与该病有关的其他病史：既往有无肺部感染史，咯血史及其治疗情况，有无结核史、哮喘史、心脏病病史。（2分）（三）问诊技巧得分（2分）：1.能围绕病情询问。（1分）2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰。（1分）心血管系统心绞痛简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案：请核对您的答案，并根据以下内容给自己打分：（"）现病史的采集：共10分1 .发病诱因：同劳累的关系。（1分）2 .胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。（3分）3 .胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。（2分）4 .伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。（2分）5 .发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分）6 .诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）（二）相关病史：共3分1.药物过敏史.（1分）2.与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。（2分）（三）问诊技巧得分：1 .能围绕病情询问。（1分）2 .条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰。（1分）心衰？简要病史：男性，55岁，厌食、腹胀一个月，双下肢水肿一周。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案：请核对您的答案，并根据以下内容给自己打分：（一）现病史的采集：共10分1.发病诱因：生活及饮食规律、情绪变化等。（1分）2.腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等。（2分）3 .下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重？其余部位水肿情况。（2分）4 .伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等。（3分）5 .发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）6 .诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）（二）相关病史：共3分1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）2.与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。（2分）（三）问诊技巧得分:1 .能围绕病情询问。（1分）2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰。（1分）高血压头痛？颈椎病？简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案：请核对您的答案，并根据以下内容给自己打分：（一）现病史的采集：共K）分2 .发病诱因。（1分）3 .头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。（3分）4 .伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。（3分）4.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分）5 .诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）（二）相关病史：共3分1.药物过敏史。（1分）6 .与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。（2分）（三）问诊技巧得分：1 .能围绕病情询问。（1分）2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰。（1分）阵发性室上性心动过速简要病史：女性，28岁，阵发性心悸1年，再次发作半小时。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案：请核对您的答案，并根据以下内容给自己打分：（一）现病史的采集：共10分2 .发病诱因：激动，劳累等。（1分）3 .心悸发作间隔时间和持续时间？发作时脉率和脉律？是否突发突止？如何恢复（如大吸气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？（3分）4 .本次发作与上述症状有何异同。（1分）4.伴随症状，是否发作时伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。（2分）5.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如心电图所见及结果，应用过何种治疗，治疗情况如何？每次如何缓解？（1分）（二）相关病史：共3分1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）2.与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。（2分）（三）问诊技巧得分：1.能围绕病情询问。（1分）2.条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰。（1分）深静脉血栓简要病史：男性，46岁，左下肢皮肤红、痛伴发热一天。请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。标准答案：请核对您的答案，并根据以下内容给自己打分：（一）现病史的采集：共K）分1 .发病诱因，有否足癣、皮肤破损等。（1分）2 .下肢皮肤发红、痛的特点，如范围、边界是否清楚，有无肿胀、流液，疼痛性质，对步行是否有影响。（2分）3 .发热情况：具体体温，有无寒战等。（2分）4.伴随症状：有无全身中毒症状等。（2分）5 .发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）6 .诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）（二）相关病史：共3分1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病病史。（2分）（三）问诊技巧得分：1 .能围绕病情询问。（1分）2 .条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰。（1分）消化系统内痔出血简要病史：男性，30岁，大便带鲜血3天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者