医疗纠纷调解协议书格式范本.docx

医疗纠纷调解协议书格式范本甲方：（医院方）乙方：（患者方或患者近亲属）写明与患者关，如果不是患者本人，必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的所有合法继承人。甲乙双方就患者（身份证号码：）因在甲方门诊或住院治疗（写明住院病案号或门诊病历号）发生的医疗争议，经甲乙双方平等协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。1 .写明治疗经过：2 .写明患者的现状，是否需要继续治疗以及如何治疗：3 .如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：4 .甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如申请医调委申请调解，向卫生行政部门申请调解，向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃其就本医疗纠纷所享有的上述权利。5 .补偿数额和给付方式：甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币元。6 .乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。7 .违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则需向对方支付违约金元。乙方还须退回甲方给付的补偿（赔偿）金。本协议签订后，甲乙双方互不追究。8 .本协议一式两份，甲乙双方各执一份。9 .本协议自双方签字、盖章之日起生效。甲方：（盖章）乙方：（签字）（患者本人）（患者父母）（患者配偶）（患者所有子女）年月日