慢性阻塞性肺病登记报告卡.docx

慢性阻塞性肺病登记报告卡编号：基本信息姓名：身份证号：性别：1.男2.女出生日期：年月日民族：1.汉族2.苗族3.布依族4.侗族5.土家族6.彝族7.伤佬族8.水族9.白族10.回族H.其他民族职业：联系人：电话：在本县区居住6个月以上：口1.是口2.否现住地址：省市（州）区（县）街道（乡）居委会（村）疾病信息疾病诊断：1.慢性阻塞性肺病（CoPD）口2.慢性支气管炎口3.肺气肿ICD编码：.诊断依据（可多选）1.肺功能检查口2.临床症状口3.查体体征4.胸部X线5.血气分析6CT.口7.磁共振首次确诊时间：年月日确诊单位：1.省级医院2.市级医院3.县级医院4.乡镇级医院5淇他9.不详转归：1.治愈2.好转3.未愈4.死亡5淇他死亡时间：年月日（仅当转归为4时填写）报卡单位：报卡医师：报告日期：年月日慢性阻塞性肺病报告卡填写说明一、填写对象首次在本医疗机构就诊，被诊断为慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎、肺气肿的病例；因同种疾病在本医疗机构复诊的不作为填卡对象。二、一般填写要求1 .卡片填写，必须使用钢笔或圆珠笔，字迹要端正清楚，不得潦草模糊、随意涂改，阿拉伯数字必须按正楷体书写，不得使用自由体。2 .将选中的选项，在该选项左侧相应的口内打J；需要填写数字的，则将数字写在相应位置，不超出编码格外。3 .在指定的横线上填写相应的文字。4 .卡片填错后的更正方法：先在错误项的J、文字或数字上用双横线划去，选择正确的选项打J,或在划线上方另行填写正确文字或数字，切勿在原文字上涂改。三、编号说明：编号共12位。具体排列为：第1-4位为年份编码；第5-6位为月份编码；第7-8位为医疗机构编码；第9-12位为病例编码，每月按收录顺序进行编码。附件2年县（市、区）慢性阻塞性肺病登记簿乡镇卫生院编号姓名性别出生日期现住地址疾病名称诊断依据发病日期确诊日期报告日期是否首发确诊单位转归死亡日期备注注：性别：1=男2=女；现住地址：详尽至街道、社区或村民组：诊断依据：1=肺功能检查2临床症状3=查体体征4=胸部X线5=血气分析6=CT.7=磁共振室检查;是否首次发病：1=是2=否；确诊单位：1=省级医院2=市级医院3:县级医院4=乡镇级医院5=其他9=不详；转归：1=治愈2=好转3=未愈4=死亡5=其他；