狂犬病疫苗和被动免疫制剂使用知情意书.docx

狂犬病疫苗和被动免疫制剂使用知情意书姓名：性别：年龄：电话：【疾病简介】狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤和抓伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或黏膜后，其唾液所含病毒经伤口或黏膜进入人体，一旦引起发病，病死率几乎达100%o被可疑动物咬伤和抓伤后，需及时处置伤口，按要求全程接种狂犬病疫苗，根据需要注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白/单克隆抗体）能大大减少狂犬病发病风险。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。狂犬病被动免疫制剂能特异地中和狂犬病病毒，减少狂犬病发病的可能。【处置原则】暴露分级接触方式险度风程医师建议（在相应栏目划勾）受种者/监护人确认符合以下情况之一者：确认接触方式可靠则不需医学处置I级1.接触或喂饲动物无同意（）不同意（）2.完好的皮肤被舔舐符合以下情况之一者：H级1.裸露的皮肤被轻咬轻度1.处置伤口同意（）不同意（）2.无明显出血的轻微抓伤或擦伤2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）符合以下情况之一者：1.处置伤口同意（）不同意（）1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬同意（）不同意（）2.破损皮肤被舔舐病血清/狂犬病人免疫球蛋白/单克III级3.开放性伤口、黏膜被唾液或者组重度隆抗体）织污染3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）4.直接接触蝙蝠【不良反应】狂犬病疫苗：一般无不良反应，个别接种者可能会产生不同程度的不良反应。局部反应有接种部位疼痛、红斑、水肿、瘙痒、硬结等。全身反应有轻微发热、寒战、晕厥、乏力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、胃肠道功能紊乱等。另外，极个别人可能出现皮疹、尊麻疹、神经性水肿、过敏性休克等过敏反应。狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人可能有注射局部红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、尊麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。单克隆抗体：一般无不良反应，个别人可能出现注射部位肿胀、红斑、疼痛、尊麻疹等异常反应。【注意事项】狂犬病疫苗和被动免疫制剂接种后应留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。如出现特殊情况可咨询接种单位，必要时赴医院就诊。【免疫程序】5针免疫程序狂犬病疫苗接种卡.剂次第1针(0)第2针(3)第3针(7)第1针(14X)第5针(28)备注（疫苗企业）程序接种日期实际接种日期备注（接种人员签字）"2-1-1,免疫程序狂犬病疫苗接种卡.剂次第1初针（0%第3针（7对第4针天）备注（疫苗企业）程序接种日期实际接种日期备注（接种人员签字）*请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。受种者（或监护人）签字：联系电话：医师签字：接种单位（盖章）：日期：年月日知情同意书一式两份（受种者/监护人和接种单位各一份），请妥善保管两年