诊所校验现场审核表.docx

诊所校验现场审核表名称：地址：电话：法人/负责人姓名：性别：年龄：岁医疗机构执业许可证登记号：医疗机构中医许可证有效期：诊所基本标准一、人员至少有1名取得执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中执业满5年，身体健康的执业医师；至少有1名注册护士；设医技科室的，每医技科室至少有1名相应专业的卫生技术人员。二、房屋建筑面积不少于40平方米；至少设有诊室、治疗室、处置室；每室独立且符合卫生学布局及流程。其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10平方米；如设观察室，其使用面积不少于15平方米。三、设备（一）基本设备。诊桌、诊椅、方盘、纱布罐、诊察凳、听诊器、血压计、体温表、压舌板、药品柜、紫外线消毒灯、污物桶、高压灭菌设备、处置台。（二）急救设备。氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。四、具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。治疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室变更情况：校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况：校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况：特殊医疗技术项目开展情况：审查意见：合格、准予校验（）基本合格、可予校验（）可予校验、限于年月前完成整改（）暂缓效验（）原因：1.不符合医疗机构基本标准；2 .限期整改期间；3 .停业整顿期间；4 .校验审查所涉及的有关文件、材料存在隐瞒、弄虚作假情况；5 .聘用非卫生技术人员；6 .超范围执业；7 .发布虚假违法医疗广告；8 .出租、承包科室。审查人员签名：年月日被查医疗机构负责人签名：年月日对选择项打J2